|
Термін варикоцеле походить від злиття латинського "varix" (розширення) і грецького "kele" (пухлина). Варикоцеле, або варікозне розширення вен сім'яного канатика, описав ще Цельс в I столітті н.е. Потім в XVI столітті Амбруаз Парі згадує варикоцеле, як судинне сплетення, заповнене "меланхолійною" кров'ю. І вже в 1918 р. аргентинський хірург Іваніссевіч характеризує його як анатомо-клінічний синдром, що виявляється варікозними вузлами вен в мошонці і венозним рефлюксом.
Варикоцеле - одне з найчастіших андрологичеських захворювань. Його діагностують, приблизно, у 15 – 20 % всіх чоловіків. Лівобічна локалізація варикоцеле складає 80-98%, правостороння – 2 - 8% і двостороння 3-78%. Варикоцеле у дітей є рідкісним захворюванням, та, що зустрічається не перевищує 0,12%. Серед хлопчиків шкільного віку зустрічається 2-10%. У осіб старше 50 років варикоцеле зустрічається значно частіше, за деякими даними у 77% в популяції
Вплив варикоцеле на функцію яєчок до цих пір залишається "темною плямою" в медичній науці, не дивлячись на енергійну боротьбу урологів з цим захворюванням в перебіг вже більш ніж ста років. Ясно, що варикоцеле впливає на спермообразующую функцію яєчок, адже у 40% чоловіків, що полягають в безплідному браку, виявляється варикоцеле. З іншого боку величезна кількість чоловіків з варикоцеле не має проблем з репродуктивною функцією. Нижче приведені ідеї, що пояснюють вплив варикоцеле на функцію яєчок:
1 Механічне здавлення сім'явивідних шляхів варікозно-розширеними венами.
2 Гіпоксія яєчок, унаслідок стаза крові у венах сім'яного канатика.
3 Порушення температурного режиму яєчок унаслідок їх перегріву при вираженому варикоцеле.
4 Пошкодження гематотестікулярного бар'єру і розвиток аутоіммунного процесу.
5 Розвиток недостатності гормонпродуцирующей функції кліток Лейдіга.
6 Порушення мікроциркуляції і трофіки яєчок унаслідок підвищеного венозного тиску
7 Токсичний вплив гормонів і вазоактивних субстанцій лівої надниркової і нирки на тестикулярну тканину унаслідок їх прямого скидання у венозну систему лівого яєчка.
8 Наявність ретроградного потоку крові в центральній вені лівої надниркової, унаслідок венозної гіпертензії в лівій нирковій вені і центральній вені лівої надниркової, що приводить до активізації стероїдогенезу в корі і викиду стероїдів в кровотік по колатералях, минувши печінковий бар'єр. Підвищений рівень стероїдів в судинному руслі робить токсичний вплив на функцію яєчок, по механізму, подібному адреногенітальному синдрому.
Морфологічні зміни при варикоцеле виникають у всіх структурах яєчок. В більшості випадків відмічений двосторонній характер порушень у поєднанні з вираженою гетерогенністю змін як в контралатеральном яєчку у одного і того ж пацієнта, так і в різних канальцях одного і того ж яєчка. У останньому випадку морфологічні ознаки максимального пошкодження сперматогенного епітелію і гематотестікулярного бар'єру свідчать про можливість приєднання аутоіммунного процесу і топографічно відповідають ділянкам найбільш виражених патоморфологічних проявів ішемії і гіпоксії.
Свідчення до лікування варикоцеле:
Чоловічий чинник безпліддя.
Гіпотрофія яєчка з боку варикоцеле, особливо у молодому віці.
Орхалгия з боку варикоцеле
Естетичний чинник
Найбільш діськутабельной в даний час є проблема зв'язку варикоцеле з чоловічим чинником безпліддя.
Ось декілька взаємовиключних думок.
Е. Нішлаг і г. М. Бере (інститут репродуктивної медицини при Весфальдськомом університеті Вільгельма) на підставі лікування і спостереження 125 пар уклали, що регулярне консультування подружніх пар так же ефективно відносно показників вагітності, як і активне лікування варикоцеле
Королівське суспільство акушерів і гінекологів (Лондон) вважає, що даних, які дозволяли б рекомендувати оклюзію лівої яїчкової вени при порушенні фертильності або олігоспермії у хворих з варикоцеле, не достатньо.
Усесвітня організація охорони здоров'я рекомендує лікування варикоцеле при чоловічому безплідді і патоспермії.
Як приклад негативного впливу варикоцеле на чоловічу фертильність показова робота "Varicocelectomy: 986 cases in а twelve-year study", опублікована L. Dubin і R. D. Amelar в журналі Urology (1977, Nov, 10:5, 446-9). Ці автори проаналізували результати оперативного лікування 986 пацієнтів з варикоцеле, у яких до операції були проблеми з плодючістю. Ці пацієнти спостерігалися в терміни до 2 років після операції. Виявилось, що якість сперми покращала у 70% пацієнтів, і у 53% цих чоловіків дружини завагітніли. В той же час, як відомо, серед чоловіків з варикоцеле, що відмовилися від операції, батьками ставали тільки 10-16%.
Представляються обгрунтованими рекомендації Комітету Чоловічого Безпліддя Американської Асоціації Урологів і Комітету Американського Суспільства Репродуктивної Медицини по питаннях варикоцеле і безплідного браку. Ось ці рекомендації:
1 Необхідно запропонувати лікувати варикоцеле чоловікові - статевому партнерові пари, яка планує вагітність, за наявності всіх ніжеперечисленних умов:
- пальповане варикоцеле
- діагностоване безпліддя пари
- жінка фертільна або має потенційно виліковну проблему безпліддя
- чоловік має патологічні зміни в аналізах сперми
2 Дорослим чоловікам, які мають пальповане варикоцеле, патологічні зміни в спермі і які планують в майбутньому вагітність, потрібно також запропонувати лікування варикоцеле.
3 Молоді чоловіки, які мають варикоцеле і нормальні показники сперми, повинні 1 раз на 2 роки проходити дослідження сперми.
4 Підліткам з варикоцеле, які мають достовірно доведене зменшення в розмірах яєчка на стороні поразки, потрібно запропонувати лікування варикоцеле.
5 Підліткам з варикоцеле і нормальними розмірами яєчка потрібно запропонувати щорічний контроль за розмірами яєчка і/або дослідження сперми. V
6 Лікування варикоцеле не є первинним для пар, яким планується проведення внутріматочного запліднення. Проте є деякі причини, які примушують рекомендувати лікування варикоцеле перед проведенням штучного запліднення навіть, коли є значуща патологія у дружини. Лікування варикоцеле показане з метою поліпшення показників сперматогенезу при низькій концентрації сперматозоїдів у чоловіків з необструктивною азооспермією унаслідок гипосперматогенеза або із-за порушення дозрівання сперматозоїдів. У таких випадках позитивна динаміка лікування олігозооспермії дозволяє не удаватися до тестикулярної аспірації сперматозоїдів для проведення екстракорпорального запліднення. Тому, цим чоловікам можна запропонувати біопсію яєчок і лікування варикоцеле.
Призначаючи лікування з приводу варикоцеле необхідно враховувати чинники, які можуть зробити вплив на післяопераційний прогноз.
1 Вік пацієнта. Чим старше вік, тим длітельнєє існує варикоцеле і відповідно ураження тканини яєчка більш виражене, що знижує ефективність операції.
2 Об'єм яєчка. При вираженому і тривало існуючому варикоцеле об'єм яєчка зменшується, унаслідок ураження тканини яєчка і відповідно прогноз ефективності операції буде нижчий.
3 Двосторонній характер варикоцеле. Світовий досвід показує, що при двосторонньому варикоцеле частіше зустрічаються пацієнти з безпліддям і більш виражені зміни в спермограмме, аж до азооспермії.
4 Ступінь варикоцеле. Хоча порушення сперматогенезу при безплідді зустрічаються при будь-якому ступені варикоцеле, найчастіше це зустрічається у пацієнтів з вираженим варикоцеле.
4 Рівень фоллікулостімулірующего гормону. Цей гормон є маркером необоротної поразки спермообразующей функції яєчок. Чим вище рівень цього гормону, тим більше виражено ураження тканини яєчка. При цифрах ФСГ, що перевищують лабораторні норми, прогноз поліпшення показників сперматогенезу після операції практично нульовий.
Якнайкращі результати оперативного лікування варикоцеле слід чекати у пацієнтів з вираженим варикоцеле, нормальними розмірами яєчок, незначними ступенями патоспермії, нормальним рівнем гормонів і відсутністю антіспермальних антитіл. У таких пацієнтів наголошується відновлення фертильності до 60%, поліпшення показників спермограмми до 80%.
У пацієнтів з невираженим варикоцеле, нормальними розмірами яєчок і рівня тестостерона, відсутністю антіспермальних антитіл прогноз відносно настання вагітності також високий, проте змін в спермограмме зазвичай не відбувається або вони носять невиражений тимчасовий характер.
Найбільш погані прогнози у пацієнтів з субклінічним варикоцеле, зниженням тестостерона, зменшенням об'єму яєчок, вираженою олігозооспермієй і наявністю високого титру антіспермальних антитіл.
Лікування варикоцеле
Єдиними ефективними методами лікування варикоцеле в даний час є хірургічні, що не викликає сумнівів у всіх дослідників даної проблеми.
В даний час відоме багато методик хірургічного лікування варікозного розширення вен сім'яного канатика. Подаруй кращим методом лікування варикоцеле на сьогоднішній день є - мікрохірургічне лігування вен сім'яного канатика паховим доступом. Під контролем операційного мікроскопа проводиться перев'язка і перетин вен сім'яного канатика і кремастерной вени, при цьому зберігається яїчковая артерія і не ушкоджуються лімфатичні судини. Частота рецидивів 0 – 1%( найнижча порівняно з іншими операціями).
Результати оперативного лікування варикоцеле при кваліфікованому виконанні хороші. Після операції в більшості випадків пацієнт не потребує знеболюючих ліків. Велику частину пацієнтів можна відпустити додому того вечора ж, або наступного дня.
Автор: Євгеній Анатольевіч Савелічев
Androline. Ru/? p=38
|
